Cuestionario Coronavirus

Clínica Dra Raquel Useros en Albacete

Completa el Formulario

¿Sospecha haber pasado la enfermedad del COVID-19?

¿Fue diagnosticado con algún test?

En caso afirmativo ¿qué tipo de test (anticuerpos ó PCR)?

En caso de haber pasado la enfermedad, ¿sigue usted en cuarentena?

¿Ha recibido alguna Vacuna contra el Covid-19?

¿Ha estado en contacto o conviviendo con alguna persona sospechosa o confirmada de coronavirus en los últimos 14 días?

¿Convive con alguna persona de riesgo (+ de 65 años o con patologías previas) que pueda sufrir de forma grave la enfermedad?

¿Está actualmente trabajando en algún sector de riesgo (hospital, residencia…)?

Marque la casilla correspondiente si ha tenido en las últimas semanas alguno de estos síntomas:

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