Cuestionario Coronavirus

Nombre del Paciente

Fecha de Nacimiento (dia/mes/año)

¿Sospecha haber pasado la enfermedad del COVID-19? ¿Sospecha haber pasado la enfermedad del COVID-19? SI NO

En caso afirmativo ¿cuándo?

¿Fue diagnosticado con algún test? ¿Fue diagnosticado con algún test? SI NO

En caso afirmativo ¿qué tipo de test (anticuerpos ó PCR)? En caso afirmativo ¿qué tipo de test (anticuerpos ó PCR)? Anticuerpos PCR

¿hace cuánto tiempo le dieron los resultados?

En caso de haber pasado la enfermedad, ¿sigue usted en cuarentena? En caso de haber pasado la enfermedad, ¿sigue usted en cuarentena? SI NO

¿Ha recibido alguna Vacuna contra el Covid-19? ¿Ha recibido alguna Vacuna contra el Covid-19? SI NO

¿Qué tipo de Vacuna le han puesto? ¿Qué tipo de Vacuna le han puesto?AstrazenecaPfizerModernaJansen

Fecha de Vacunación 1ª Dosis (dd/mm/aaaa)

Fecha de Vacunación 2ª Dosis (dd/mm/aaaa)

¿Ha estado en contacto o conviviendo con alguna persona sospechosa o confirmada de coronavirus en los últimos 14 días? ¿Ha estado en contacto o conviviendo con alguna persona sospechosa o confirmada de coronavirus en los últimos 14 días? SI NO

¿Convive con alguna persona de riesgo (+ de 65 años o con patologías previas) que pueda sufrir de forma grave la enfermedad? ¿Convive con alguna persona de riesgo (+ de 65 años o con patologías previas) que pueda sufrir de forma grave la enfermedad? SI NO

¿Está actualmente trabajando en algún sector de riesgo (hospital, residencia…)? ¿Está actualmente trabajando en algún sector de riesgo (hospital, residencia…)? SI NO

Marque la casilla correspondiente si ha tenido en las últimas semanas alguno de estos síntomas: Marque la casilla correspondiente si ha tenido en las últimas semanas alguno de estos síntomas: Sensación de mucho cansancio o malestar Cefaleas o dolores de cabeza Fiebre, temperatura mayor de 37,5 grados Tos Sensación de Catarro Dolor de Garganta Otros signos respiratorios (sensación de falta de aire o dificultad para respirar) Diarrea u otras molestias digestivas Erupciones cutáneas o sarpullido Perdida de Sentido del gusto o del olfato en algún momento Ninguna de las Anteiores

¿Quieres añadir alguna observación a estos síntomas?

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